Programme de CSRM de Proanima – Informations sur le gardien et la colonie

Date*
AAAA slash MM slash JJ
Nom du gardien*
Prénom Nom
Adresse du gardien*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Téléphone du gardien*
Courriel du gardien*
Adresse de la colonie (si différente de celle du gardien)
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Êtes-vous la seule personne qui nourrit cette colonie?*
- Oui
- Non
Si non, merci de fournir les noms et coordonnées des autres personnes :
Fournissez-vous un abri aux chats ?*
- Oui
- Non
Si oui, merci de le décrire :
Depuis quand vous occupez-vous de cette colonie ?*
Combien de chats sont dans la colonie ?*

Merci de compléter également le document d’inventaire de la colonie

SECTION RÉSERVÉE À PROANIMA

Informations additionnelles :

Secteur prioritaire ?

Nom de la colonie :