Formulaire d'abandon

Formulaire – Abandon

« * » indique les champs nécessaires

Avez-vous un rendez-vous pour abandonner l’animal ?*

Oui

Non

Merci de nous contacter pour prendre un rendez-vous : 450 655-2525 ou info@proanima.com

Date de votre rendez-vous :*

Désirez-vous qu’un employé vous donne des conseils pour garder votre animal ?*

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer votre numéro de téléphone :

Informations générales

Nom*

Prénom Nom

Téléphone*

Adresse courriel*

Adresse*

Numéro et rue Appartement Code postal

Votre ville de résidence*

Nous offrons le service d’abandon uniquement dans les villes qui sont listées ici. Si votre ville n’y apparaît pas, vous n’avez donc pas droit au service.

Informations sur l'animal

Nom de l’animal :*

Son espèce :*

Chien

Chat

Lapin

Autre (veuillez préciser) :

Autre (veuillez préciser) :*

Son âge :*

Couleur :*

Sexe :*

Mâle

Femelle

Stérilisé :*

Oui

Non

Dégriffé :

Oui

Non

Combien de pattes sont dégriffées :

2 pattes

4 pattes

Depuis combien de temps avez-vous l’animal ?*

Pour qu’elle raison devez-vous abandonner votre animal ?*

Précisez :

Qui vit avec l’animal :*

Enfant(s) de moins de 6 ans

Enfant(s) de plus de 6 ans

Adulte(s)

Personne(s) âgée(s)

Chien(s)

Chat(s)

Autre(s) animaux

Votre environnement est :*

Plutôt calme

Plutôt bruyant/actif

Votre animal s’entend-il avec tout le monde dans la maison ?*

Oui

Non

Veuillez préciser :*

A-t-il déjà mordu un animal ou un humain ?*

Oui

Non

Veuillez expliquer les circonstances :*

A-t-il déjà vu un vétérinaire ?*

Oui

Non

A-t-il des problèmes de santé connus ?*

Oui

Non

Veuillez préciser les problèmes de santé connus :

Comment se comporte-t-il chez le vétérinaire :

Si vous avez le dossier médical de votre animal, merci de le joindre à ce formulaire :

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Vous n'avez pas le dossier médical de votre animal ? Merci de nous indiquer le nom ainsi que la ville de votre clinique vétérinaire afin que nous puissions les joindre directement.

Quelle nourriture mange-t-il :*

Quantité journalière et fréquence :*

Propreté de l’animal (plusieurs choix possibles) :*

A toujours été propre (va dehors ou utilise une litière)

Utilise un pipi-pad

Est occasionnellement propre (s’échappe parfois)

Urine sur les meubles/tapis

Défèque sur les meubles/tapis

N’est plus propre depuis un temps

N’a jamais été propre

Personnalité de l’animal (plusieurs choix possibles) :*

Autre (veuillez préciser) :*

Réaction à la visite :*

Craintif

Vocal

Énervé/saute

Agressif

Peur des hommes

Autre (veuillez préciser) :

Autre (veuillez préciser) :*

Réaction aux enfants inconnus ou en visite :*

Amical

Craintif

Vocal

Énervé/saute

Agressif

Ne sais pas

N’a jamais été en contact avec des enfants

Autre (veuillez préciser) :

Autre (veuillez préciser) :*

Réactions vis-à-vis des autres chiens :*

Quel type de jouets aime-t-il ?*

Plastique

Bruyant/squeak

En tissu (toutous)

Aucun

Autre (veuillez préciser) :

Autre (veuillez préciser) :*

Est-il habitué à la cage ?*

Oui

Non

Commentaire sur la cage :

Que fait-il lorsqu’il est laissé seul ?*

Pleure/aboie

Détruit

Urine/défèque

Reste tranquille

Autre (veuillez préciser) :

Autre (veuillez préciser) :*

Combien de temps reste-t-il seul dans une journée ?*

Décrivez son activité quotidienne (type d’exercice, fréquence et durée) :*

Autres informations importantes :*

Autre (veuillez préciser) :*

Autre commentaire :

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : être avec des enfants*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : être avec d'autres chats*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : être avec d'autres animaux (lapins, chien…)*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : aller dehors*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : jouer*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : se faire prendre*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : se faire flatter*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : se faire brosser*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : se cacher*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : grimper/être en hauteur*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Comment réagit votre chat face à la chose suivante : aller voir la visite*

Aime

N’aime pas

Est indifférent

Va mordre/griffer

N/A

Qu’est-ce que le chat n’aime pas (décrivez sa réaction) :*

Autre commentaire :

Quelle était la taille de sa cage :*

Combien de fois sortait-il par jour :*

Est-ce que l'animal aime :*

Jouer

Se faire prendre

Se faire brosser

Se cacher

Se faire flatter

Être avec des enfants

Être avec d’autres animaux

Décrivez ce qu'il n'aime pas et sa réaction :*

Autre commentaire :

CAPTCHA